Instrucciones: Para comenzar el proceso de reclamación es necesario llenar el Formulario de reclamación de cáncer, trasplante de órganos y enfermedades críticas. [Para bajar el documento pdf e imprimirlo, haga clic aquí.] Además, debe tener disponibles los siguientes documentos, según sea el caso.
Recomendación médica y prognosis del/a paciente para ser elegible a trasplante, con fecha de la intervención quirúrgica.
● Documentos de apoyo para el pago de beneficios:
→ Facturas de:
● Investigación de donantes potenciales.
● Adquisición de órgano y tejido.
● Servicios y materiales suministrados para el cultivo de médula ósea.
● Pasajes del donatario (recipiente).
● Pasajes y gastos de hospedaje y comidas del acompañante adulto.
● Centro de trasplante con detalle diario de los servicios recibidos .
● Gastos incurridos en enfermero/a privado/a durante el período de trasplante.
● Cualesquiera otros servicios o materiales suministrados al donatario relacionados con el trasplante.
→ Documentos que certifiquen que el/la enfermera privada/o fue recomendado/a por el/la médico especialista y que tiene licencia.
Nota:
Toda reclamación debe ser presentada con el Formulario de Reclamación correspondiente debidamente cumplimentado y firmado. La siguiente información es de vital importancia:
- ● Dirección postal completa y legible
- ● Seguro Social de la persona que paga la(s) póliza(s)
Todas las facturas deben incluir la fecha de incurrencia, estar debidamente identificadas por el proveedor, descripción médica y el cargo por los servicios recibidos.
* Favor de incluir copia de su último talonario como evidencia del descuento o cualquier otra evidencia de pago.
AVISO IMPORTANTE
Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare, o hiciere presentar, una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años
